法律分析：1、标题：户口本丢失证明

2、辖区派出所派出所：

3、证明人姓名、性别、年龄、身份证号、户口簿丢失时间，该户口簿户主姓名，共有家庭成员人数。

4、特此证明。

5、盖章

法律依据：《中华人民共和国身份证法》 第十四条 有下列情形之一的，公民应当出示居民身份证证明身份：

（一）常住户口登记项目变更；

（二）兵役登记；

（三）婚姻登记、收养登记；

（四）申请办理出境手续；

（五）法律、行政法规规定需要用居民身份证证明身份的其他情形。

依照本法规定未取得居民身份证的公民，从事前款规定的有关活动，可以使用符合国家规定的其他证明方式证明身份。